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职工医保门诊共济保障机制落地 个人看病吃亏吗?
发布时间:2023-03-23    信息来源:四川省医保局    浏览次数:735

自今年职工医保门诊共济保障改革实施以来,参保群众提出不少疑问。个人账户划入减少,吃亏了?门诊报销金额如何确定?

事实上,职工基本医保施行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,职工医保的组成部分包括统筹账户和个人账户。统筹基金就是我们看病报销用到的账户,主要用于参保人住院、异地转诊、门诊慢性病和特殊病等医疗费用的报销。个人账户主要用于医保报销之外的小额医疗费用支出,如在定点药店买药、门诊看病、报销后的个人自付部分等。俗称“统筹基金管大病,个人账户管小病”,那么改革之后个人账户如何计入?对参保群众看病又有何影响呢?


四川省医疗保障局待遇保障处处长李睿告诉记者,“这次改革在调整计入个人账户比例方面,四川省严格按照国家的要求,在职职工计入个人账户是个人缴费的2%,单位缴费计入统筹基金。退休职工是按照本统筹区养老金的平均水平2.8%计入个人账户,不与本人养老金挂钩。平移出来的资金建立了门诊统筹制度,对门诊病人应该是增加了保障,共济性更加强。”同时,符合条件的定点药店也被纳入了门诊统筹的保障范围,可以用统筹基金支付。据李睿介绍,在门诊报销比例上,四川省的政策是三级医药机构为在职职工报销50%,二级及二级以下的医疗机构报销60%,退休职工则在此基础上各增加10%。全省在职职工的起付线是200元/年,退休职工起付线是150元/年。

2月15日下午,记者来到成都市锦江区春熙社区卫生服务中心实地走访。工作人员冯莉介绍,门诊病人报销非常方便,“在医生那儿就诊了之后,不需要任何手续,拿着医保卡到收费室来结算。它是通过医保后台直接结算报销,结算后你该补多少钱就补这份差价,报销部分走的就是统筹账户。“在现场,我们也遇到了刚在门诊开了药的李玉娜女士:“这张单子是我2月13号的时候开的中药,总费用是71.78元。在之前,肯定就全部从个人账户余额中扣,但是现在我的200元/年门槛费达到了之后,自己就只消费了32元3毛多,所以就给我优惠了相当于40多元钱,所以我觉得这个整个下来还是比较划得着的。”谁需要这笔钱就谁用,李女士说,她近一个月都在社区卫生服务中心开中药调理身体,明显感受到了新政策的不同,“比如说我的社保卡上面,假设去年我个人账户每月划入90元,那可能今年会给我少拨一点,但是我这一星期的消费就已经给我报了100多元了,就是我确实感受到了它是有好处的。”

李睿告诉记者,改革措施实施后,参保职工的子女、配偶和父母可以共济使用参保职工的个人账户,但使用统筹基金报销只有参保人本人才能享受,参保职工跨省就医发生的普通门诊费用也是可以报销的。

编辑:付丹丹                    责编:杨欣校对:周锋                        审核:杨迪


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